CACERES, MARIO LUIS C/ INSTITUTO DE OBRA SOCIAL DE LA PROVINCIA DE ENTRE RIOS S/ ACCION DE AMPARO

- Quién demanda: Mario Luis Cáceres.

¿A quién se demanda?

Instituto de Obra Social de la Provincia de Entre Ríos (IOSPER).

¿Cuál es el objeto del reclamo?

Cobertura total del estudio de biopsia prostática por fusión, que la obra social no cubre en su totalidad, alegando que el diagnóstico no es oncológico y que el estudio se realiza en Buenos Aires.

¿Qué se resolvió?

Se revoca la sentencia de primera instancia y se rechaza la acción de amparo, confirmando que la obra social no actuó de manera ilegítima al limitar la cobertura a un 50%, ya que la normativa vigente y la evaluación médica justifican esa decisión.

¿Cuáles son los fundamentos principales?

El tribunal analizó que la ley 24.901 y la normativa relacionada establecen que la cobertura de prestaciones para personas con discapacidad se circunscribe a las patologías y tratamientos relacionados con el diagnóstico consignado en el certificado de discapacidad. Se afirmó que el estudio en cuestión, si bien es pertinente para la salud del actor, no está incluido en las prestaciones que la ley garantiza para su discapacidad particular. Además, se sostuvo que el derecho a la salud no es absoluto y debe ejercerse conforme a las leyes vigentes, sin que la vulnerabilidad del actor justifique una cobertura total que no esté prevista en la normativa. La decisión también destacó que el estudio se realiza en un centro fuera de la provincia sin convenio con IOSPER, y que la obra social no puede ser obligada a pagar en exceso sin una norma expresa que así lo determine. Se concluyó que la conducta de IOSPER no fue arbitraria ni ilegítima, sino ajustada al marco legal y a la evaluación médica, por lo que correspondía rechazar la acción de amparo. Las costas se impusieron a la parte vencida y se regularon honorarios en las sumas de $68.600 para cada profesional.