MONZON (2), FABRICIO ANDRES C/ INSTITUTO DE OBRA SOCIAL DE LA PROVINCIA DE ENTRE RIOS S/ ACCION DE AMPARO

- Quién demanda: Fabricio Andrés Monzón

¿A quién se demanda?

Instituto de Obra Social de la Provincia de Entre Ríos (IOSPER)

¿Cuál es el objeto del reclamo?

Cobertura del 100% para cirugía de implantes de anillo intraestromales en ojo izquierdo, en atención a su patología de queratocono bilateral.

¿Qué se resolvió?

Se hizo lugar a la acción de amparo, ordenando a la obra social la cobertura integral, y se rechazó el recurso de apelación de IOSPER, confirmando la sentencia de primera instancia.

¿Cuáles son los fundamentos principales?

La urgencia y necesidad del procedimiento, ratificada por el informe médico y el dictamen forense, justifican la cobertura total pese a la inexistencia de un certificado de discapacidad formal. La jurisprudencia y normativa vigente sostienen que en casos de patologías que afectan la calidad de vida y que requieren tratamientos de alto costo, la cobertura puede ser integral, especialmente cuando el cuadro clínico no deja dudas acerca de la necesidad. La argumentación de la obra social, basada en que la cirugía no es urgente ni de gravedad inminente, carece de sustento técnico y fáctico, pues la patología progresa rápidamente y el informe forense confirma la necesidad del tratamiento para evitar un deterioro irreversible. La cobertura del 100% en estos casos se admite en el marco del fondo voluntario, y no existe norma que limite la cobertura a porcentajes menores, por lo que la decisión de primera instancia resulta ajustada a derecho. Las costas se imponen a la parte vencida, IOSPER, en virtud del resultado.