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VALENZUELA, NORMA V C/ INSTITUTO DE OBRA SOCIAL DE LA PROVINCIA DE ENTRE RIOS S/ ACCION DE AMPARO (EXPEDIENTE DIGITAL)

La Cámara de Apelaciones de Paraná revocó la sentencia de primera instancia y ordenó a la obra social otorgar cobertura a los estudios oftalmológicos en cuestión, limitando la cobertura al porcentaje que corresponda y rechazando la declaración de nulidad del proceso.

Recurso de apelacion Derecho a la salud Accion de amparo Cobertura sanitaria Enfermedades poco frecuentes Coseguro Jurisprudencia. Normativa sanitaria Iosper Estudios oftalmologicos

Quien demanda (Actor): Norma Victoria Valenzuela A quién se demanda (Demandado): Instituto de Obra Social de la Provincia de Entre Ríos (IOSPER) Qué se reclama (Objeto de la demanda): Cobertura integral del 100% para cinco estudios oftalmológicos, invocando la Ley de Enfermedades Poco Frecuentes (Ley 26.689)

¿Qué se resolvió?

La Cámara revocó la sentencia que rechazó la amparo y ordenó a IOSPER proporcionar cobertura para los estudios de paquimetría y retinografía color, con el porcentaje que corresponda, considerando la normativa aplicable y la necesidad médica. Fundamentos principales de la decisión:
- La ley 26.689 no garantiza cobertura al 100% para enfermedades poco frecuentes, sólo establece un mínimo, y la normativa reglamentaria (Decreto 794/2015) regula la cobertura, que en este caso incluye un coseguro, por lo que la cobertura total no es obligatoria.
- La documentación presentada por la actora no cumple con los requisitos formales y no acredita la urgencia invocada, además de que los estudios no fueron acompañados con la documentación médica necesaria y no existen constancias administrativas que justifiquen la cobertura plena.
- La jurisprudencia ha establecido que la vía del amparo es adecuada para cuestiones de salud, y en este caso, la actora no logró demostrar la ilegitimidad de la conducta de IOSPER o la existencia de un acto ilegítimo que justifique la acción.
- La necesidad médica de los estudios fue avalada por informe del Médico Forense, y la normativa regula que en estos casos la cobertura puede ser parcial y con coseguro, sin que ello implique conducta ilegítima.
- La jurisprudencia de la CSJN y la normativa nacional y provincial sostienen el derecho a la salud y la obligación del Estado y las obras sociales de brindar atención adecuada, pero sin garantizar un 100% en todos los casos de enfermedades poco frecuentes. Por todo ello, la Cámara resolvió hacer lugar parcialmente al recurso, revocar la sentencia de primera instancia y ordenar la cobertura de los estudios no autorizados, en los porcentajes que correspondan conforme a la normativa vigente.

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