MORLEY, EDGARDO NELSON EN REPRESENTACIÓN DE D.M.A. C/ INSTITUTO DE LA OBRA SOCIAL DE ENTRE RIOS S/ ACCION DE AMPARO

- Quién demanda: Edgardo Nelson Morley en representación de D.M.A.

¿A quién se demanda?

Instituto de la Obra Social de Entre Ríos (IOSPER)

¿Cuál es el objeto del reclamo?

Cobertura integral del valor facturado por internación en residencia geriátrica desde el 6/8/24 y pago de facturas adeudadas de junio, julio y agosto 2024.

¿Qué se resolvió?

Se revoca la condena a cubrir el 100% del valor facturado, limitándose a los valores del Nomenclador Nacional, pero se confirma el pago de las facturas adeudadas, acotando su monto al límite del nomenclador. La acción de amparo en su parte principal se mantiene en parte, y las costas se imponen por su orden.

¿Cuáles son los fundamentos principales?

"La categoría 'A' del Hogar Permanente, en la que se encuentra categorizada la Residencia, corresponde a la máxima de la modalidad prestacional, con un valor reconocido para agosto de $1.206.950,85. La diferencia entre ese valor y lo presupuestado por la residencia (que alcanza los $2.195.616,16) no implica una conducta manifiestamente ilegítima del IOSPER, dado que reconoció la prestación ajustada a los valores del Nomenclador." "El monto autorizado por la obra social no resulta irrazonable ni insuficiente respecto de la necesidad de la Sra. A., y no se acredita que la diferencia que reclama el actor sea insostenible ni que exista vulneración manifiesta a derechos constitucionales, por lo cual no corresponde extender la cobertura más allá del límite legal." "El hecho de que la residencia esté categorizada en la categoría 'A' y que la obra social haya reconocido la cobertura ajustada a esa categoría, impide considerar la conducta del IOSPER como manifiestamente ilegítima, en tanto cumplió con la normativa y la jurisprudencia aplicable." "Respecto a las facturas impagas de junio a agosto, se mantiene la obligación de pago en los términos del reconocimiento efectuado, limitándose a los valores del Nomenclador, por no existir prueba de imposibilidad económica del actor o vulneración de derechos constitucionales." "La vía del amparo es procedente para discutir la cobertura de salud y el cumplimiento del deber de la obra social, y no resulta improcedente por tratarse de cuestiones patrimoniales, toda vez que la controversia afecta derechos constitucionales y de salud."