R., R. J. C. c/ OMINT SA DE SERVICIOS s/AMPARO LEY 16.986
El actor promovió acción de amparo para obtener la cobertura integral de un medicamento para tratar su edema macular cistoideo. La Cámara de Apelaciones modificó la sentencia y ordenó a la demandada brindar el 70% de cobertura del tratamiento.
Actor: R.J.C.R. Demandado: OMINT S.A. de Servicios Objeto: Cobertura del 100% del medicamento Aflibercept para tratar edema macular cistoideo Decisión: La Cámara modificó la sentencia y ordenó a OMINT brindar el 70% de cobertura del medicamento. La Cámara consideró que si bien el medicamento no está incluido en el PMO, dada la cronicidad de la patología y el alto costo del tratamiento, corresponde aplicar la normativa de cobertura para medicamentos destinados a patologías crónicas prevalentes.
¿Cuáles son los fundamentos principales?
- El art. 1 de la ley 24.754 establece que las empresas de medicina prepaga deben cubrir, como mínimo, las prestaciones obligatorias para las obras sociales.
- La Resolución 331/2004 de la Superintendencia de Servicios de Salud indica que los agentes del seguro de salud no están obligados a cubrir otros medicamentos que los indicados en el PMO.
- Sin embargo, frente al alto costo del medicamento, su cronicidad y la posibilidad de generar discapacidad visual, corresponde aplicar por analogía la normativa que establece una cobertura del 70% para medicamentos destinados a patologías crónicas prevalentes.
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