SALMAN, CESAR DANIEL Y OTRO c/ OSDE s/CUMPLIMIENTO/INCUMPL PRESTAC DE OBRA SOCIAL/MED. PREPAGA
Afiliados demandan a obra social por falta de cobertura de tratamiento de fertilización asistida. La Cámara revoca sentencia y rechaza el reintegro de los gastos, por considerar que los afiliados no acreditaron la imposibilidad de acudir a los prestadores de la cartilla.
- Actores: César Daniel Salman y María Eugenia Gómez
¿A quién se demanda?
Organización de Servicios Directos Empresarios (OSDE)
¿Cuál es el objeto del reclamo?
Reintegro de gastos por tratamiento de fertilización asistida realizado en centro no contratado por OSDE
¿Qué se resolvió?
La Cámara revoca la sentencia de primera instancia y rechaza la demanda. Considera que los actores no acreditaron la imposibilidad de acudir a los prestadores ofrecidos por OSDE, por lo que el gasto en un centro ajeno a su cartilla no es resarcible.
¿Cuáles son los fundamentos principales?
- La ley 26.862 y su decreto reglamentario 956/13 establecen la obligación de las obras sociales de cubrir los tratamientos de reproducción asistida.
- Sin embargo, los afiliados deben acreditar que los prestadores de la obra social no reúnen las condiciones necesarias para la prestación, lo que no ocurrió en este caso.
- OSDE informó desde un principio que el centro Pregna no estaba en su cartilla de prestadores, por lo que el gasto allí realizado fue una decisión unilateral de los actores.
- La jurisprudencia exige ciertos recaudos para admitir excepciones al uso de la cartilla de prestadores, los cuales no se verificaron.
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