B., N. C. c/ OSDE s/AMPARO DE SALUD

¿Qué se resolvió en el fallo?

Actor: Sra. N. C. B. (afiliada, 78 años, persona con discapacidad: trastorno bipolar tipo I, deterioro cognitivo en evolución, dependencia para actividades de la vida diaria). Demandado: Organización de Servicios Directos Empresarios (OSDE), empresa de medicina prepaga. Objeto: Cobertura al 100% de la internación en institución geriátrica (The Senior Home / The Senior Apartments en distintos momentos) bajo el módulo "Hogar Permanente con Centro de Día", Categoría A, con más 35% por dependencia, conforme prescripción médica. Decisión: Se hizo lugar a la demanda y se condenó a OSDE a brindar la cobertura de internación en la institución geriátrica con los alcances fijados en el considerando VII (módulo “HOGAR PERMANENTE CON CENTRO DE DÍA, Categoría A”, más 35% en concepto de dependencia y eventuales incrementos normativa futura), debiendo efectivizar los pagos dentro de 10 días de presentadas las facturas en sede administrativa; se impusieron costas a la demandada y se regularon honorarios del letrado de la actora en 30 UMA ($3.005.190).
- Fundamentos principales de la decisión (transcripciones textuales relevantes): "Solicito TRASLADO URGENTE por Deterioro clínico y neurológico posterior a continuas infecciones urinarias...requiere asistencia 24 hs...en dispositivo THE SENIOR HOMES DIRECCIÓN SANCHEZ DE BUSTAMANTE 170, CABA, para abordaje integral y rehabilitación...TRASLADO URGENTE A DISPOSITIVO THE SENIOR HOMES... PARA REHABILITACIÓN POSTERIOR A ITU EN VARIAS OPORTUNIDADES..." (informe médico suscripto por la Dra. Victoria C. Sanjurjo M. N. 152.629, 19/12/25). "La ley 24.901 dispone que tendrán a su cargo con carácter obligatorio, la cobertura total de las prestaciones básicas enunciadas en la ley, que necesiten los afiliados con discapacidad (art. 2), ya sea mediante servicios propios o contratados (art. 6) y estableciendo que en todos los casos la cobertura integral de rehabilitación se deberá brindar con los recursos humanos, metodologías y técnicas que fuere menester, y por el tiempo y las etapas que cada caso requiera (art. 15 y sig.)." "En suma, cabe destacar que si bien la accionante solicitó la cobertura integral de la prestación objeto de autos, no acreditó documentadamente su imposibilidad de pago por la diferencia de dinero que podría surgir entre el costo del hogar y la cobertura nomenclada que aquí se fija... corresponde limitar la cobertura de internación requerida ... para el módulo 'HOGAR PERMANENTE CON CENTRO DE DÍA, Categoría A', con más el 35% en concepto de dependencia, y con los eventuales incrementos que la normativa futura pudiera disponer."
- Disidencias relevantes: No consta voto en disidencia en la sentencia.