SARTINI, SOFIA c/ SWISS MEDICAL MEDICINA PRIVADA s/AMPARO CONTRA ACTOS DE PARTICULARES

¿Qué se resolvió en el fallo?

La actora, Sofía Sartini, en representación de su hijo menor, demandó a Swiss Medical por la negativa de la obra social a autorizar y pagar las prestaciones médicas y terapéuticas indicadas en el tratamiento de un niño con discapacidad. La sentencia de primera instancia hizo lugar a la acción, ordenando a la demandada que autorice y pague dichas prestaciones en un plazo de 48 horas, considerando que la obra social no acreditó autorización previa y que las prescripciones médicas estaban fundadas. La demandada, en recursos de apelación, sostuvo que las prestaciones no debían ser abonadas en su totalidad por la normativa del nomenclador de discapacidad, y que las prestaciones fuera de la cartilla de prestadores obligan a su autorización y pago a valor del nomenclador o galeno. La Cámara consideró que la negativa arbitraria de Swiss Medical y la falta de ofrecimiento de prestadores adecuados justifican la orden de pago, ajustado a los valores del sistema de apoyo, y que la prestación del acompañante terapéutico debe ser considerada pese a no estar expresamente en el nomenclador, por lo que se fijó en el valor de la prestación de apoyo del Nomenclador de Discapacidad. Finalmente, se confirmó parcialmente la sentencia, con distribución de costas en la alzada en un 70% a la actora y 30% a la demandada, en línea con la complejidad del caso y las circunstancias particulares.