SANTO, PATRICIA BEATRIZ c/ INSTITUTO NACIONAL DE SERVICIOS SOCIALES PARA JUBILADOS Y PENSIONADOS (PAMI) s/AMPARO LEY 16.986

- Quién demanda: Patricia Beatriz Santo

¿A quién se demanda?

Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados (PAMI)

¿Cuál es el objeto del reclamo?

Orden de cobertura integral (100%) del tratamiento combinado de medicación Fulvestrant y Alpelisib, indicado por su médico para detener la progresión de un cáncer de mama avanzado y diabetes.

¿Qué se resolvió?

Se confirma la sentencia de primera instancia que ordenó a PAMI brindar la cobertura solicitada, considerando que la negativa fue arbitraria y contraria a derecho, dado que la documentación médica justificaba la necesidad del tratamiento. La obra social no acreditó una justificación válida para su rechazo y actuó en forma arbitraria al no valorar las circunstancias particulares del caso. La sentencia de primera instancia fue revisada y confirmada en todos sus términos, incluyendo la regulación de honorarios y costas.

¿Cuáles son los fundamentos principales?

"Es doctrina de este Tribunal que las obras sociales no pueden evaluar la conveniencia o no de una prestación acordada por el médico de cabecera del paciente, cuando este justifica debidamente su necesidad para el tratamiento de la enfermedad que padece, y es responsable de las prescripciones que emite" (cita del expediente FPA 1787/2020/CA1). La actora adjunta documentación que justifica la necesidad del medicamento, y la actitud de la obra social resulta arbitraria y contraria a derecho, ya que no se expidió respecto a la medicación Fulvestrant y se escuda en cuestiones formales respecto del Alpelisib, omitiendo valorar las circunstancias particulares del caso. La jurisprudencia indica que "las obras sociales no pueden evaluar la conveniencia o no de una prestación cuando el médico justifica su necesidad y emite la prescripción" (cita). Se concluye que la negativa de PAMI fue arbitraria, por lo que procede confirmar la sentencia de grado.