ASCAR, YAMILE (EN REP. DE F.B.) c/ MUTUAL FEDERADA 25 DE JUNIO SPR (FEDERADA SALUD) s/AMPARO CONTRA ACTOS DE PARTICULARES
La actora promovió acción de amparo para obtener la cobertura de evaluación neurocognitiva y otras prestaciones para su hijo con discapacidad. La Cámara modificó la sentencia y ordenó a la Mutual otorgar la cobertura hasta el límite del valor económico acordado con sus prestadores directos.
- Actora: Yamile Áscar, en representación de su hijo F.B.
- Demandada: Mutual Federada 25 de Junio SPR (Federada Salud)
¿Cuál es el objeto del reclamo?
Cobertura del 100% de evaluación neurocognitiva conductual, traslados, alojamiento y controles periódicos con el médico tratante.
¿Qué se resolvió?
La Cámara revocó parcialmente la sentencia de primera instancia. Ordenó a la Mutual otorgar la cobertura de la evaluación neurocognitiva en la clínica prescripta por el médico, pero limitándola al valor económico acordado con sus prestadores directos. Revocó la cobertura del 100% de los traslados, debiendo la Mutual otorgarla conforme los porcentajes reglamentarios. Confirmó la cobertura del alojamiento.
¿Cuáles son los fundamentos principales?
No se acreditó la imprescindibilidad del prestador ajeno a la cartilla de la Mutual para realizar la evaluación. Los prestadores contratados por la Mutual estaban capacitados para efectuarla. Sin embargo, se tuvo en cuenta que el menor se atiende con el médico tratante desde los 20 meses, por lo que se consideró razonable autorizar la cobertura en dicho prestador, pero limitada al valor que la Mutual abona a los suyos. Respecto al traslado, corresponde aplicar los porcentajes establecidos reglamentariamente.
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