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ARIAS, NATALIA NOEMI c/ SANCOR SALUD s/AMPARO LEY 16.986

La afiliada demandó a la obra social por la cobertura de un tratamiento de fertilidad. La Cámara Federal modificó la sentencia y ordenó a la obra social cubrir el tratamiento con el médico y centro elegidos por la afiliada hasta el monto acordado con sus prestadores.

Obra social Cobertura medica Salud reproductiva Tratamiento de fertilidad Fertilidad Reproduccion asistida Ley 26 862


¿Quién es el actor?

NATALIA NOEMI ARIAS

¿A quién se demanda?

ASOCIACION MUTUAL SANCOR SALUD

¿Cuál es el objeto del reclamo?

Cobertura integral de los costos correspondientes a los medicamentos e insumos farmacológicos y cualquier otro costo médico vinculado a la prestación del Tratamiento de Reproducción Asistida de Alta Complejidad con Ovodonación y Semen Donante Anónimo.

¿Qué se resolvió?

La Cámara hizo lugar parcialmente al recurso de apelación interpuesto por la actora y ordenó a la obra social que otorgue la cobertura integral del tratamiento prescripto por el médico tratante, conforme los prestadores ofrecidos por la demandada o, a elección de la actora, con el médico tratante Dr. Mauricio Huerta Lorenzetti en el centro médico GENEVA, hasta el monto acordado por dicha prestación por la demandada con sus prestadores de cartilla, cuyo pago debe realizar Sancor Salud de manera previa al tratamiento.

¿Cuáles son los fundamentos principales?

La normativa aplicable (Ley 26.862 y Dec. 956/13) solo prevé la creación de un registro de establecimientos habilitados para realizar procedimientos de reproducción asistida, sin prever expresamente la libre elección del paciente. No obstante, en casos con circunstancias especiales que lo justifiquen, o cuando el agente de salud no tenga entre sus prestadores al profesional solicitado, es posible admitir excepciones al principio general y disponer la cobertura con prestadores ajenos al agente de salud. En el caso, teniendo en cuenta la confianza de la actora en su médico tratante y la naturaleza de la prestación, resulta razonable el planteo de obtener la cobertura del tratamiento con dicho médico, hasta el monto acordado por la demandada con sus prestadores.

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