VILLALBA, SANDRA BEATRIZ c/ OSPE s/AMPARO LEY 16.986
Afiliada demanda a obra social por cobertura de cirugía oftalmológica. La Cámara Federal confirma que obra social debe cubrir parcialmente el tratamiento, limitado al monto que abonaría a sus prestadores.
¿Quién es el actor?
Sandra Beatriz Villalba, afiliada a OSPE (obra social)
¿A quién se demanda?
OSPE
¿Cuál es el objeto del reclamo?
Cobertura de cirugía de segmentos intraestromales y cross linking por progresión, indicada por su médico tratante Dr. Arroyo.
¿Qué se resolvió?
La Cámara Federal confirma la sentencia de primera instancia que ordenó a OSPE autorizar y cubrir parcialmente la cirugía solicitada. Si bien OSPE ofreció otros médicos de su cartilla, el tribunal consideró que el vínculo de confianza con el Dr. Arroyo habilita a que la afiliada se opere con él, debiendo OSPE reconocer el monto que abonaría a un médico de su cartilla por igual prestación.
¿Cuáles son los fundamentos principales?
El sistema de las obras sociales no implica una libre elección de médicos, pero excepcionalmente puede apartarse de ello cuando hay razones fundadas, como en este caso el vínculo de confianza con el médico tratante. Sin embargo, la afiliada no acreditó que los médicos ofrecidos por OSPE no pudieran realizar la cirugía, por lo que no corresponde cubrir el total de los honorarios del Dr. Arroyo.
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