ALTBERG, SILVINA JUDITH c/ SWISS MEDICAL SA s/INCUMPLIMIENTO DE PRESTACION DE OBRA SOCIAL/MED. PREPAGA
La afiliada a una empresa de medicina prepaga demandó por el reintegro de los gastos de una cirugía bariátrica que debía cubrir la empresa, y la Cámara confirmó la sentencia que hizo lugar a la demanda.
¿Qué se resolvió en el fallo?
La señora Silvina Judith Altberg es afiliada al plan JAI1 de la empresa de medicina prepaga Swiss Medical. Debido a la obesidad mórbida que padece, un médico le prescribió una cirugía de "by-pass" gástrico, la cual realizó el 22 de marzo de 2016 en el Sanatorio Finochietto sin contar con la autorización previa de Swiss Medical. Altberg abonó $108.900 por dicha intervención y posteriormente reclamó el reintegro de ese monto a la empresa de medicina prepaga.
El juez de primera instancia hizo lugar a la demanda y condenó a Swiss Medical al pago de $108.900 más intereses y costas. La empresa apeló la sentencia, pero la Cámara confirmó la decisión.
Los principales fundamentos fueron:
- Swiss Medical no acreditó haber ofrecido otro prestador de su cartilla para realizar la cirugía.
- Se acreditó que el Sanatorio Finochietto era prestador de Swiss Medical.
- Se cumplieron los requisitos establecidos en la Resolución 742/09 del Ministerio de Salud para la cobertura de la cirugía bariátrica, según los informes médicos aportados.
- La ley 26.696 y la Resolución 742/09 imponen a las empresas de medicina prepaga la obligación de cubrir los tratamientos médicos necesarios para la atención de enfermedades alimentarias como la obesidad.
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