C., R. c/ MEDICUS SA s/AMPARO DE SALUD

¿Quién es el actor?

C., R. (amparista, afiliado a Medicus SA; 86 años; certificado de discapacidad).

¿A quién se demanda?

MEDICUS SA (empresa de medicina prepaga).
- Objeto de la demanda: Amparo de salud para obtener cobertura integral (modalidad reintegro o prestadores propios) de: 1) servicio de acompañamiento permanente 24 hs x 7 días por cuidadores domiciliarios; 2) Terapia Ocupacional (2 sesiones/semana); 3) Kinesiología (3 sesiones/semana); 4) Fonoaudiología (2 sesiones/semana); 5) Enfermería (8 horas diarias todos los días); 6) Colchón anti-escaras; 7) Silla de ruedas; 8) Andador; 9) Adaptación de inodoro; 10) medicación; 11) insumos (toallas húmedas, zaleas, cajas con guantes, hipoglós); 12) pañales y apósitos (pañales XG, apósitos de refuerza pañal e incontinencia extrema).

¿Qué se resolvió?

Se hizo lugar parcialmente al amparo. Se ordenó a MEDICUS SA brindar cobertura integral de: (i) asistencia domiciliaria las 24 horas los 7 días de la semana (con prestadores propios o contratados al 100%, o con prestadores ajenos dentro de los topes aplicables) conforme al “Módulo Hogar Permanente, Categoría A” de la Resolución 428/99 y sus modificaciones, más un 35% por dependencia; (ii) medicamentos, colchón anti-escaras, adaptación de inodoro, pañales, apósitos e insumos prescriptos; (iii) terapias: terapia ocupacional (2 sesiones/semana), kinesiología (3 sesiones/semana) y fonoaudiología (2 sesiones/semana) sin topes ni límites y según prescripción médica. Se desestimó la pretensión relativa a la prestación de enfermería. Imponiéronse las costas a la demandada y se regularon honorarios para las letradas del actor en 14 UMAs c/u (equivalentes al momento a $1.294.748).
- Fundamentos principales de la decisión (texto literal, párrafos más relevantes): “Ello sentado, juzgo que la falta de contestación en tiempo y forma por la demandada del informe previsto en el art. 8 de la ley 16.986, no obstante encontrarse debidamente notificada, hace aplicable a su respecto el art. 356 del CPCC, norma que debe observarse supletoriamente en virtud de lo dispuesto por el art. 17 de la ley 16.986. Desde esta perspectiva, en atención a la conducta procesal de la accionada y conforme las consecuencias previstas por la norma indicada, considero que su silencio y la falta de ofrecimiento de prueba alguna en su descargo, puede estimarse como reconocimiento de la verdad de los hechos pertinentes y lícitos afirmados por la accionante en su escrito de inicio.” “En consecuencia, teniendo en cuenta los certificados médicos acompañados, que la actora es una persona con discapacidad y que las prestaciones reclamadas se encuentran previstas en la normativa aplicable, corresponde que la accionada brinde su cobertura, de la siguiente manera: 1) Asistencia domiciliaria las 24 horas los 7 días de la semana: a) con prestadores propios o contratados al 100%; o 2) con prestadores ajenos a la cartilla de Medicus, en caso de no superar el monto establecido por la normativa aplicable, o bien de acuerdo a los valores que surgen de la Resolución 428/99 ... con más el 35% en concepto de dependencia ... y deberá ser abonada en el término de quince días de presentada cada factura...” “2) Medicamentos, colchón anti-escaras, adaptación de inodoros, pañales, apósitos e insumos ... corresponde ordenar su cobertura integral ...” “5) Finalmente, en relación a la prestación de enfermería, por las razones ya expuestas en la resolución de fecha 06.06.2025, la que se ha sustentado en lo dictaminado en autos por el Cuerpo Médico Forense ... corresponde desestimar esta parte de la pretensión.”
- Disidencias: No se registran votos en disidencia en la parte dispositiva del expediente.