PEREIRA TORRES, JORGE c/ COBENSIL SA s/AMPARO DE SALUD

¿Quién es el actor?

Sr. J. P. T.

¿A quién se demanda?

COBENSIL S.A. (empresa de medicina prepaga)
- Objeto de la demanda: Amparo de salud para obtener cobertura integral de la internación especializada en "Residencia San José S.A." como Hogar Permanente con atención psiquiátrica, conforme diagnóstico de demencia/ Parkinson y grado alto de dependencia.

¿Qué se resolvió?

Se hizo lugar parcialmente a la demanda. COBENSIL S.A. deberá otorgar la cobertura de los gastos de internación al 100% a través de prestadores propios o contratados; si se trata de prestadores ajenos, la cobertura queda limitada al valor asignado en el Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad para el módulo “Hogar Permanente con Centro de Día, Categoría A”, con más el 35% en concepto de dependencia. Costas a la demandada; regulación de honorarios (24 UMA para el letrado de la parte actora; 6 UMA para el perito).
- Fundamentos principales de la decisión (textos transcritos del fallo): 1) "En función del contexto normativo y jurisprudencial reseñado y del certificado de discapacidad y certificados médicos citados, que resultaron coincidentes con las conclusiones que surgen de la pericia médica reseñada precedentemente, cabe concluir que ésta última se encuentra obligada a la cobertura de la internación reclamada en autos." 2) "Ello así, cabe recordar que la cobertura integral que deben otorgar las prestadoras de servicio de salud, como obras sociales, empresas de medicina prepaga, etc., es a través de sus prestadores propios o contratados (ver art. 6 de la ley 24.901 por tratarse de una persona con discapacidad), y que, como principio, no es admisible que una vez iniciado un tratamiento en forma particular con un prestador ajeno a aquéllas -como consecuencia de un acto voluntario del afiliado sin la intervención de dichas entidades
- puedan resultar obligados a cubrir su costo..." 3) "Dichas circunstancias, no resultan suficientes, a fin de encuadrar el caso en los supuestos especiales que justifican obligar a la demandada a otorgar la cobertura integral con un prestador ajeno a la cartilla y, por ello, corresponde limitar la cobertura que la accionada debe otorgar. En función de lo expuesto ... la accionada se encuentra obligada a brindar dicha prestación al 100 % a través de prestadores propios, o en caso de tratarse de prestadores ajenos, hasta el tope del valor asignado en el Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad para 'Hogar Permanente con Centro de Día, Categoría A', con más el 35% en concepto de dependencia (cfr. especialmente certificado medico actualizado de fecha 11/03/2026)."
- Disidencias: No se registran votos en disidencia relevantes en este instrumento.