MOLINA MATEO C/ IOMA. FISCALIA DE ESTADO S/ AMPARO

¿Qué se resolvió en el fallo?

Demandante: Mateo Molina, joven de 22 años, afiliado a IOMA desde su nacimiento (DNI 44.240.800, afiliado N° 1176920439/41). Demandado: Instituto de Obra Médico Asistencial (IOMA) y Fiscalía de Estado (en representación de la Provincia de Buenos Aires). Objeto de la demanda: Obtener cobertura total de tratamientos post-quirúrgicos derivados de cirugía ortognática practicada el 10 de febrero de 2025 en IPENSA por el Dr. Sebastián Polero. El presupuesto original (26/05/2025) era de $9.500.000, actualizado a $13.000.000 (28/11/2025). Antecedentes de hecho: El actor presenta agenesia de 11 piezas dentarias (7 piezas específicas más las 4 muelas de juicio), condición hereditaria que le provocó problemas respiratorios, alimentarios, posturales y de articulación temporomandibular. Profesionales médicos indicaron la necesidad de cirugía ortognática. IOMA autorizó y solventó la intervención quirúrgica por $15.380.206. Sin embargo, los Dres. Sebastián Polero y Andrea Bono prescribieron tratamientos post-quirúrgicos imprescindibles para completar la rehabilitación (MARPE -disyunción maxilar-, ortodoncia post-quirúrgica, contenciones ortodóncicas, 5 implantes dentarios, 5 coronas de zirconio). El actor tramitó su pedido de cobertura ante IOMA Delegación Dolores (Expte. N° 14-238-0831012/25) iniciado el 17/07/2025. Mediante resolución del Directorio de IOMA del 20/08/2025, se resolvió denegar la cobertura con la justificación: "Tratamiento quirúrgico por agenesias múltiples dentales. No se accede. IOMA no posee cobertura para este tipo de procedimientos. Fuera del PMO." Agotada la vía administrativa, el actor promovió acción de amparo el 17/09/2025. Decisión del Tribunal: El Tribunal hizo lugar a la acción de amparo y condenó a IOMA a otorgar la cobertura total de los tratamientos post-quirúrgicos. La sentencia ordenó que el actor presentara la factura actualizada y que IOMA la abonara en el término de diez días. Fundamentos principales de la decisión: 1. Acerca de la admisibilidad del amparo: "Que en orden a la admisibilidad de la acción de amparo tres son las condiciones para su procedencia: 1) Violación o amenaza por acto u omisión de autoridad pública y/o particular, en forma actual o inminente de un derecho o garantía implícitamente reconocido por la CN, ley o tratado, 2) Arbitrariedad o ilegalidad manifiesta del acto lesivo y 3) Inexistencia de otro remedio legal o posibilidad de inferir un daño grave e irreparable si se desviara la reclamación a los procedimientos comunes judiciales o administrativos." El Tribunal consideró que "la acción de amparo aquí promovida constituye una vía idónea para la real y efectiva protección del derecho de la salud. Ello así, pues la obligación primordial de una obra social es asegurar ese derecho a sus afiliados, razón por la cual debe brindarle los medios tendientes a la adecuada, pronta y eficaz prestación del servicio de salud, conforme las circunstancias de cada caso." 2. Complementariedad del tratamiento post-quirúrgico: "Ahora bien, más allá de que IOMA no acceda a este tipo de tratamiento y cobertura, mediante acción judicial de amparo, en febrero/25 se autorizó la cirugía para el grave problema de deformidad dentofacial y agenesias múltiples sufridas por el amparista, siendo entonces necesario continuar y completar el tratamiento. Es que el tratamiento post-quirúrgico resulta claramente complementario/accesorio de la cirugía ya aprobada y practicada; y de no realizarse en tiempo y forma, se pone en peligro el resultado de la misma, con las consecuencias no deseadas para la salud del paciente. En tal sentido, la cobertura solicitada posterior a aquella cirugía, se observa imprescindible conforme prescripción odontológica para restituir al joven las funciones al sistema estomatognático, oclusión y dimensión vertical correcta." 3. Valoración de prueba pericial: El Tribunal citó el dictamen pericial odontológico del 27/05/2026: "el objetivo del tratamiento es devolver las funciones generales perdidas y lograr una oclusión que mejore la calidad de vida del joven Mateo, para lo cual una parte ya está completada, pero resta finalizar la segunda parte del tratamiento. Si éste se detuviera, el objetivo general no se cumpliría..." 4. Conclusión sobre arbitrariedad e ilegalidad: "Que así entonces, merituando las pruebas producidas en autos, la condición de afiliado del amparista, la necesidad de concluir el tratamiento postquirúrgico sobre una cirugía ya practicada para lograr el alta del paciente; no se puede menos que concluir que existió un acto ilegal y arbitrario de la demandada en la denegatoria de la cobertura del tratamiento en plazo oportuno y razonable. La malformación del joven, la importancia de continuar con el tratamiento postquirúrgico, el peligro de su no autorización y consecuente falta de cumplimiento del objetivo general para restituir al joven las funciones al sistema estomatognático, oclusión y dimensión vertical correcta que mejore su calidad de vida; amerita la cobertura del tratamiento indicado, mas allá de no poseer cobertura la obra social para este tratamiento. No hay en el caso, razonabilidad alguna de Ioma en la denegatoria dada..." 5. Fundamento constitucional y de derechos humanos: "Una de las características del pensamiento contemporáneo es poner énfasis en la sacralidad del ser humano y en la necesidad de preservar y enriquecer su vida. Los tratados y Convenciones Internacionales se expresan en esos términos (Ley 23.054 Convención Americana de Derechos Humanos, Declaración Universal de los Derechos Humanos, Declaración Americana de los Derechos del Hombre, y Pacto Internacional de los Derechos Civiles y Políticos). Y desde la óptica del Derecho Constitucional, su normativa subraya la tesis de la igualdad real de oportunidades y de trato, en general para los niños, mujeres, ancianos y discapacitados (art. 75 inc. 23 de la CN). Y el art. 36 inc. 6 de la Const. Prov. prescribe entre otros derechos sociales que todas las personas tiene derecho a la protección integral. Y en referencia a la salud se dispone que la Prov. garantiza a todos sus habitantes el acceso a aquella en los aspectos preventivos, asistenciales y terapéuticos, y promueve la educación para la salud (art. 36 inc. 8 de la Const. provincial)." 6. Deber de las obras sociales: "Que entonces, a la luz de todas estas disposiciones supralegales y nacionales, la obligación primordial de una obra social debe ser, no sólo asegurar la asistencia integral de la salud psíco-física de sus afiliados, sino otorgarla en tiempo razonable y eficaz, sin demoras administrativas ni decisiones irrazonables de la propia organización. Razón por la cual resulta imperativo brindar a éstos los medios adecuados para obtener las prestaciones acordes y en tiempo y plazo razonable de acuerdo a las circunstancias de cada caso. La negativa a cubrir el costo del tratamiento postquirúrgico no significa sino, en el caso un grave daño irreparable para el joven."