GARBERI, MABEL ESTELA DEL LUJAN EN LA REPRESENTACION INVOCA c/ PAMI s/AMPARO LEY 16.986

Actor: La Sra. Mabel Estela del Luján Garberi, en representación de su hermano, el Sr. Carlos Antonio Garberi. Demandado: PAMI (Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados). Objeto: Cobertura integral del 100% de la internación geriátrica en la residencia “Avellaneda”, conforme a la prescripción médica, y que se deje sin efecto la negativa de PAMI a brindar dicha cobertura. Decisión: La Cámara hizo lugar a la apelación, confirmó la sentencia de primera instancia que ordenaba a PAMI brindar la internación en la residencia, y rechazó los agravios de la obra social. La fundamentación central radicó en que la conducta de PAMI fue arbitraria, que la internación estaba justificada por la condición de discapacidad y las patologías del afiliado, y que la falta de habilitación provincial no constituía impedimento. La Cámara consideró además que la cobertura debe ajustarse a los valores del nomenclador y que la situación económica del afiliado avalaba la necesidad de una cobertura total.

¿Cuáles son los fundamentos principales?

La sentencia de primera instancia fue fundada en la existencia de un cuadro médico que indicaba la necesidad de internación en un centro especializado, la imposibilidad de la actora de afrontar los costos y la conducta arbitraria de PAMI al no ofrecer una alternativa adecuada o una cobertura completa. La Cámara remarcó que la ley 24.901 y las resoluciones relacionadas establecen que la atención en prestadores no convenidos procede solo cuando la intervención sea imprescindible, lo cual fue acreditado en este caso. Además, se rechazaron los argumentos de la demandada sobre la falta de convenio, la insuficiencia de fondos del beneficiario y la interpretación del concepto de integralidad, sosteniendo que la obligación de la obra social es brindar una cobertura integral en función del cuadro clínico y la condición del afiliado.