VALENZUELA, JOSE DANIEL C/ HETZE, ESTELIO BENITO S/ COBRO DE PESOS Y ENTREGA DE CERTIFICACIÓN LABORAL

- Quién demanda: Norma Victoria Valenzuela

¿A quién se demanda?

Instituto de Obra Social de la Provincia de Entre Ríos (IOSPER)

¿Cuál es el objeto del reclamo?

Cobertura integral del 100% para cinco estudios oftalmológicos, invocando la ley de enfermedades poco frecuentes (ley 26.689), y que la obra social cubra el 100% de los mismos.

¿Qué se resolvió?

La Cámara revoca la sentencia que rechazó la amparo, y en función de la documentación médica, la normativa y el informe del Médico Forense, ordena a la obra social cubrir parcialmente los estudios 4 y 5, con el porcentaje que corresponda, ya que la cobertura total no está obligada legalmente en enfermedades poco frecuentes y el co-seguro aplicado por la obra social no resulta ilegítimo.

¿Cuáles son los fundamentos principales?

La sentencia de primera instancia rechazó la acción por considerar que no se siguió el trámite administrativo y que no existía urgencia, además de que la documentación médica presentada no acreditaba la necesidad de urgencia o la existencia de un acto ilegítimo por parte de IOSPER. La Cámara analiza que la vía de amparo es adecuada y que la existencia de procedimientos administrativos previos no impide la acción judicial. Respecto a la cobertura, argumenta que la ley nacional 26.689 y su reglamentación (Decreto 794/2015) no garantizan la cobertura al 100% para enfermedades poco frecuentes, solo establecen un mínimo, y que las obras sociales pueden aplicar coseguro en dichas prestaciones. La existencia de un co-seguro en los estudios autorizados no resulta ilegítima. La jurisprudencia nacional y la normativa constitucional refuerzan que el derecho a la salud tiene jerarquía superior y que la obra social debe brindar atención conforme a los estándares mínimos y la normativa vigente. La Cámara concluye que, en función del informe médico forense y la normativa, corresponde ordenar la cobertura de los estudios no autorizados (Paquimetría y Fotos color o retinografía color) con el porcentaje que corresponda, revocando en parte la decisión de primera instancia.