BERLINERBLAU, LORENA AIXA c/ OSDE ORGANIZACION DE SERVICIOS DIRECTOS EMPRESARIOS s/SUMARISIMO

Quién demanda (Actor): Lorena Aixa Berlinerblau A quién se demanda (Demandado): OSDE – Organizacion de Servicios Directos Empresarios Qué se reclama (Objeto de la demanda): Reintegro de $70.000 en concepto de honorarios médicos por cirugías no cubiertas, daños morales, psicológico y punitivos. Además, daños y perjuicios derivados de la imposibilidad de concretar un tratamiento de fertilización asistida.

¿Qué se resolvió?

La Cámara revoca la sentencia de primera instancia y rechaza la demanda, argumentando que la actora eligió voluntariamente un profesional ajeno a la cartilla del plan, sin cumplir con los requisitos de autorización previa y sin considerar los límites contractuales de reintegro. Fundamentos principales de la decisión:
- La actora se encontraba afiliada a un plan abierto que permite reintegros por profesionales no incluidos en la cartilla, siempre que se cumpla con el procedimiento de autorización previa y presentación de presupuestos.
- La cláusula contractual establece que los honorarios quirúrgicos tienen un tope máximo de reintegro de $170.848 anuales, con límites específicos según el tipo de cirugía.
- La actora optó por procedimientos que no cumplieron con el proceso de autorización previo, y no acreditó haber consultado o solicitado información a OSDE antes de realizar las cirugías.
- La elección personal de un profesional externo, motivada en la confianza o cercanía, no exime a OSDE de limitar su obligación de reintegro a los términos contractuales.
- La documentación probatoria y la pericia médica ratificaron que la actora pudo acceder a otras opciones y que OSDE brindó cobertura adecuada dentro de los límites pactados.
- La demanda excede los límites del contrato y la normativa vigente, por lo que no hay incumplimiento atribuible a OSDE.
- La sentencia de primera instancia, que reconoció daños y condenó a OSDE, debe ser revocada, y la demanda rechazada.