POGGI, FEDERICO ARIEL c/ OSDE s/CUMPLIMIENTO/INCUMPL PRESTAC DE OBRA SOCIAL/MED. PREPAGA
El actor demandó a la empresa de medicina prepaga por incumplimiento de la cobertura de su tratamiento de adicción a sustancias. La Cámara modificó la sentencia y ordenó a la empresa proporcionar cobertura mediante sus propios prestadores idóneos.
¿Quién es el actor?
F. A. P., afiliado a OSDE
¿A quién se demanda?
OSDE
¿Cuál es el objeto del reclamo?
Reclama reintegro de gastos de internación en comunidad terapéutica cerrada y cobertura futura del tratamiento, así como daño moral
¿Qué se resolvió?
La Cámara confirma la obligación de OSDE de cubrir el tratamiento, pero revoca el rechazo de los gastos futuros, ordenando a OSDE proporcionar cobertura mediante sus prestadores idóneos. Además, aumenta el monto de daño moral.
Fundamentos relevantes:
- La empresa de medicina prepaga debe cubrir el tratamiento mediante sus prestadores, salvo circunstancias excepcionales que justifiquen contratar por fuera de la cartilla.
- OSDE no acreditó haber ofrecido alternativas idóneas dentro de su red de prestadores para el tratamiento de adicción que requería el afiliado.
- Corresponde reconocer los gastos futuros del tratamiento ambulatorio, dado que el afiliado aún necesita continuar la rehabilitación.
- El daño moral debe evaluarse de manera prudente, atendiendo a la gravedad de la lesión y a la función resarcitoria, elevándose el monto por encima de lo dispuesto en primera instancia.
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