PILONI, FEDRA IRMA c/ SWISS MEDICAL GROUP SA s/INCUMPLIMIENTO DE PRESTACION DE OBRA SOCIAL/MED. PREPAGA
Afiliada de Swiss Medical Group demandó por incumplimiento de cobertura de radioterapia 3D. La Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal confirmó parcialmente la sentencia que ordenó a la prepaga cubrir el tratamiento.
¿Quién es el actor?
Fedra Irma Piloni
¿A quién se demanda?
Swiss Medical Group SA
¿Cuál es el objeto del reclamo?
Cobertura de tratamiento de radioterapia 3D para cáncer de mama
¿Qué se resolvió?
La Cámara confirmó la sentencia que hizo lugar parcialmente a la demanda y condenó a Swiss Medical a pagar el monto del tratamiento. Respecto al daño moral, elevó el monto a $20.000.
Fundamentos principales:
- La relación entre la prepaga y sus afiliados se rige por el contrato y el Sistema Nacional del Seguro de Salud, que impuso a las empresas de medicina prepaga las mismas prestaciones obligatorias que las obras sociales (PMO).
- El PMO es un régimen mínimo de prestaciones, no una limitación, por lo que las prepagas deben cubrir al menos esas prestaciones.
- La radioterapia 3D fue considerada por peritos y autoridades sanitarias como un tratamiento adecuado y necesario para el cáncer de mama de la actora, por lo que Swiss Medical debía cubrirlo.
- Respecto al daño moral, se acreditó que la negativa de la cobertura generó angustia y padecimientos en la paciente que justifican su reconocimiento.
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