O., M., K. C/ IOMA S/ PRETENSIÓN DE RECONOCIMIENTO DE DERECHOS

Quién demanda: M., K., O., en representación de su hijo mayor de edad N., N., quien padece síndrome de Down, retraso mental no especificado, autismo severo y patología crónica con trastorno del desarrollo del lenguaje severo.

¿A quién se demanda?

Instituto de Obra Médico Asistencial de la Provincia de Buenos Aires (IOMA).

¿Cuál es el objeto del reclamo?

Cobertura íntegra de extensión de horas de acompañante terapéutico (AT), de 4 a 8 horas diarias, prescripta por los médicos tratantes del actor, junto con la totalidad de los gastos que demanden esas prestaciones.

¿Qué se resolvió?

El Tribunal hizo lugar a la demanda y ordenó a IOMA otorgar cobertura del 100% de 8 horas de acompañante terapéutico de lunes a viernes, en la medida que continúe la afiliación y se presente prescripción médica actualizada. Fundamentos principales de la decisión: El Tribunal sostuvo que "...no parece razonable colocar a la persona discapacitada en la necesidad de transitar por todas las etapas de un nuevo proceso, para obtener el reconocimiento de un derecho que ya ha sido consagrado, sobre todo cuando ese derecho refiere a un campo tan delicado como es el de su calidad de vida (arg. Fallos: 324: 122 y sus citas; 327:2127)..." --citando jurisprudencia de la CSJN en causa "Flores"--. El Tribunal destacó que fuera de discusión quedaban la patología del actor, la necesidad de la prestación y la obligación de IOMA de cubrirla, por lo que "el conflicto se reduce a analizar la cantidad de horas de cobertura requeridas en demanda para esa prestación." El Tribunal enfatizó que "El derecho a la salud, configurado en el caso en el acceso a prestaciones que permitan que una persona con discapacidad logre una debida atención y rehabilitación de acuerdo la patología que presenta, es una de las obligaciones esenciales que debe garantizar el Estado." Citó la jurisprudencia de la CSJN en el sentido de que "...desde sus inicios entendió que el Estado Nacional está obligado a 'proteger la salud pública' (Fallos 31:273) pues el derecho a la salud está comprendido del derecho a la vida que es 'el primer derecho natural de la persona humana preexistente a toda legislación positiva que, obviamente, resulta reconocido y garantizado por la Constitución Nacional.' (Fallos 302:1284; 310:112)..." --Fallos 323:3229 "Campodónico"-- Respecto de la dicotomía planteada por IOMA entre acompañante terapéutico y cuidador domiciliario, el Tribunal precisó: "El perito indica que el cuidador no requiere de una formación específica y se encarga de brindar cuidados generales y asistencia en actividades de la vida diaria --ej.: ayuda con el aseo, a vestirse, a entregar la medicación, etc.-
- mientras que la AT sí requiere de formación profesional y da apoyo emocional y social a personas con problemas de salud mental o discapacidad, estimula la autonomía y la independencia, ayuda a desarrollar habilidades sociales y emocionales, acompaña a terapias y actividades, interviene en situaciones de crisis, y trabaja en coordinación con el equipo terapéutico." El perito concluyó que "de acuerdo al examen físico y lo vertido en el expediente, 'el actor necesita cobertura por acompañante terapéutico durante 8 horas de lunes a viernes.'" El Tribunal rechazó el argumento de IOMA sobre la insuficiencia presupuestaria, estableciendo que "en conflictos de esta naturaleza -entre el galeno que atiende al afiliado y la entidad prestadora de salud--, la doctrina y jurisprudencia coinciden en que corresponde priorizar lo que el profesional evalúa de manera fundada a fin de optimizar la calidad de vida de quien ha depositado su confianza en él, por lo que la obra social no puede sustituir eficazmente el criterio del médico a cargo sin argumentos científicos que demuestren como incorrecta la prescripción." Añadió que "Caso contrario, IOMA sería la encargada y responsable del tratamiento de las patologías que presenten sus afiliados, en reemplazo de lo aconsejado por los responsables médicos que los atienden." El Tribunal destacó la protección especial conferida por la ley 14.191 --Sistema de Protección Integral de Personal que padecen TGD--, que "establece que el paciente con TGD tiene derecho a recibir asistencia médica interdisciplinaria e integradora, y garantiza la inclusión dentro de las prestaciones de las obras sociales --entiéndase, IOMA--, cuya cobertura comprenderá también medicamentos, transporte, acompañamiento y demás terapias validadas y/o de consenso internacional." Finalmente, concluyó que "conforme las constancias acreditadas en la causa, atendiendo principalmente a la necesidad de garantizar los derechos de una persona con discapacidad --con una patología crónica e irreversible--, a quien la legislación imperante le reconoce un estado especial de protección, prevaleciendo la naturaleza de los bienes comprometidos frente a la normativa que estructura el funcionamiento de IOMA y teniendo en consideración el derecho que surge del carácter de afiliado a la entidad demandada, corresponde hacer lugar a la demanda."