KRISTENSEN, SANTIAGO ANDRES c/ ASOCIACION MUTUAL SANCOR SALUD s/AMPARO LEY 16.986

- Quién demanda: Santiago Andrés Kristensen, en carácter de afiliado a la Asociación Mutual Sancor Salud.

¿A quién se demanda?

Asociación Mutual Sancor Salud.

¿Cuál es el objeto del reclamo?

La autorización de una osteotomía bimaxilar y los insumos necesarios, en virtud del derecho constitucional a la salud y protección del derecho a la salud del afiliado.

¿Qué se resolvió?

La Cámara confirmó la sentencia de grado que ordenó a la demandada autorizar la intervención, destacando que la documentación médica y los informes presentados acreditan la necesidad de la cirugía y que la negativa fundada en la exclusión del plan y en la falta de documentación adicional resulta arbitraria.

¿Cuáles son los fundamentos principales?

La Cámara reiteró que el Plan Médico Obligatorio (PMO) tiene carácter de mínimo prestacional y que su carácter dinámico no implica la exclusión automática de prestaciones no previstas, sino que requiere una carga probatoria concreta de la situación excepcional del caso. La documentación médica presentada, especialmente la historia clínica y los informes, acreditan la patologías y la necesidad de la intervención. La actuación del sistema de salud no puede substituir la evaluación del médico tratante, quien es responsable del diagnóstico y tratamiento, y la negativa de la obra social resulta arbitraria al no brindar una respuesta adecuada a la situación clínica del afiliado, vulnerando su derecho a la salud. La Cámara también destacó que el retraso en la respuesta y la falta de documentación clínica mínima hacen que la conducta de la demandada sea arbitraria, y que la misma no ha logrado demostrar que la práctica solicitada esté excluida del plan o que la documentación presentada sea insuficiente.