ALMIRON BARRIOS EMILCE DOLORES c/ OBRA SOCIAL SERVICIOS SOCIALES BANCARIOS s/INCUMPLIM.DE PREST.DE OBRA SOC./ MED.PREPAGA

Cobertura médica y reintegro de gastos de cirugía por tumor de hígado

¿Qué se resolvió?

- El tribunal de primera instancia rechazó la demanda.
- En apelación, la Cámara modificó la sentencia y condenó parcialmente a la obra social a reintegrar los gastos de la cirugía hasta el límite correspondiente al valor que abonaba a sus prestadores propios o contratados.
- La Cámara consideró que si bien la obra social derivó a la actora a profesionales y estudios adecuados, y no hubo denegación de cobertura, correspondía que asuma el costo de la cirugía hasta el límite que pagaba a sus prestadores, para evitar un enriquecimiento sin causa de la obra social. Fundamentos relevantes:
- La obra social no contaba con médico hepatólogo propio, pero debía procurar la cobertura por prestadores ajenos contratados.
- Los estudios y derivaciones indicados por el médico gastroenterólogo de la obra social eran apropiados.
- Si bien la actora no demostró urgencia, la cirugía implicaba cierta complejidad que requería preparación previa.
- La intervención en la Fundación Favaloro fue un acto voluntario de la actora, por lo que no corresponde reintegrar el total de los gastos, sino hasta el valor que la obra social abonaba a sus prestadores.